按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，及疾控中心2017年慢性病综合防治计划的内容，我中心开展以高血压、糖尿病为主的慢性病和老年人保健管理、随访和干预工作的业务指导、培训、考核等，现将全年工作总结如下：
一、规范有序开展慢病管理工作
（一）居民健康档案管理
截止2017年12月31 日，我县累计建立纸质健康档案159550份，建档率为62.98％，累计建立电子健康档案96093份，电子建档率为37.93％，建档率未达到规范要求的78%。
档案中有动态记录的档案47951份，档案动态使用率30.05%，未达到规范要求50%。
（二）高血压、糖尿病患者的随访管理
1.高血压、糖尿病健康管理情况
截止12月31日，全县共管理高血压患者14368，糖尿病患者3554，按照基本公共卫生规范要求，高血压健康管理率达到45%以上，糖尿病健康管理率39%，全县高血压健康管理率达到33.36%，糖尿病健康管理率35.98%，两项指标均未达到规范要求。高血压、糖尿病健康管理率均未达标主要原因是城市社区检出率较低，影响全县指标未完成。
2.高血压、糖尿病规范管理情况
高血压规范管理率除南梁台子卫生院、中医院、居安社区、团结社区外，其他医疗机构均达标75%以上。糖尿病的规范管理率除暖泉农场卫生院、南梁台子卫生院、中医院、居安社区、团结社区外，其它医疗机构均达标。规范率未达标的主要原因是年检表健康评价、危险因素控制填写不规范，存在空项、错项，电子与纸质不一致，血压、血糖值控制不满意时未及时建议转诊，增加随访次数。
3.高血压、糖尿病血压、血糖控制情况
高血压和糖尿病控制率均要求达到60%以上，全县高血压除南梁台子卫生院和暖泉农场医院控制率未达标外，其它医疗机构均达标，糖尿病除居安社区、南梁台子卫生院和暖泉农场医院外，其它医疗机构均达标。
各医疗机构和社区均建立高血压、糖尿病患者花名册及辖区居民台账，但多数台账数据与实际档案数不一致。
（三）老年人管理
按照公共卫生管理服务要求，老年人管理率要求达到70%以上，老年人健康管理率除金贵、立岗、洪广卫生院达标外，其它医疗机构均未达标，未达标原因是年检率较低。老年人管理中存在的共性问题是老年人年检率比较低，年检表填写不规范、存在空项、漏项、错项，健康现状评价错误，纸质年检表与电子信息不一致，所管辖的地区老年人底数不清，工作严重滞后。
（四）档案管理
社区、卫生院档案都能够统一归管理，分类存放，标签目，档案放置整齐。
（五）慢病防治知识培训
医疗机构均对所管辖村卫生室人员进行业务培训，资料齐全。
(六）慢性病督导和考核
县医院对所管辖的社区开展督导和考核工作，中医院虽开展督导考核，但工作流于形式，督导记录书写简单，考核工具表不完善，保健院对所管理的两个社区开展督导考核，资料完整。
(七）慢性病报表
各别医疗机构、社区由于报表人员责任心不强，每月都存在报表不及时、出现逻辑错等。
二、积极开展慢病工作督导、考核
为了督促和指导我县基层医疗卫生单位规范开展慢病工作，县疾控中心每个季度对全县各乡镇、社区的慢病工作进行督导检查，每半年进行一次考核。各乡镇对辖区村卫生室每季度进行一次督导、考核。
三、宣传、培训
全年共举办慢性病培训班1期，县乡级共参加人员120人次。共举办慢性病宣传日宣传活动5期，发放宣传资料6000份，咨询人数100人次。
四、存在问题
（一）慢病防治队伍力量薄弱，村级慢病管理人员素质较查，人员年龄偏大，接受能力较低。
（二）各乡镇、社区普遍存在人员更换平凡，工作不能很好衔接，造成工作滞后。
（三）各医疗机构均存在未扎实开展重点人群年检工作，好多项目不检测，纸质造假，以至于造成档案不真实。
五、建议
（一）各单位请尽快开展入户摸底工作，提高建档覆盖率，加快电子档案的录入工作。
（二）县级、乡级卫生院切实做好对村级工作的督导考核，把考核工作落到实处。
（三）切实提高病人干预的规范化管理水平，扎实开展重点人群随访工作。
（四）扎实开展重点人群年检工作，提高管理率及真实性。
（五）加强对辖区慢病管理人员的培训，尤其要加强村医的培训工作，规范填写年检表及随访表。
（六）及时上报慢性报表，并确保报表准确性、完整性。
贺兰县疾病预防控制中心
2018年1月24日
（此件公开发布）
