2024年8月9日14时30分许,金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段3名工人在2#冷库屋顶作业时,2名工人从冷库钢构架顶部(约7.66米高)坠落,经自治区人民医院抢救无效后死亡,直接经济损失330万元(不含事故罚款)。
为查明事故原因,吸取教训,追究责任,提出防范措施,贺兰县人民政府成立了由县委常委、县人民政府副县长任组长,县安委办主任、应急管理局局长任副组长,县应急管理局、公安局、总工会、人社局、住建局等部门人员组成的金贵镇江南村孵化基地项目二期“8·9”一般高处坠落事故调查小组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时邀请贺兰县监察委、检察院参加事故调查工作,并聘请3名专家组成专家技术组,依法对此次事故进行了调查。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员、专家论证、综合分析研究等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
经调查认定:金贵镇江南村孵化基地项目二期“8·9”一般高处坠落事故是一起因作业人员在高空作业时未佩戴任何防坠安全防护用具以及突发极端天气造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故相关单位基本信息
1.建设单位:贺兰县金贵镇人民政府,办公地址位于银川市贺兰县金贵镇团结路与汉佐街交叉路口,属于贺兰县政府工作部门。金贵镇党委书记(强玉梅),金贵镇副书记、镇长(王天登)。内设机构8个(综合办公室、党建工作办公室、经济发展办公室、社会事务办公室、综合执法和应急管理办公室、便民服务中心、农业综合服务中心、综治中心)。金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段建设地点在贺兰县金贵镇潘昶村,由贺兰县金贵镇经济发展办公室负责,包抓干部为王娅楠,责任领导为强玉梅。
2.施工单位:宁夏某某建筑工程有限公司,成立于2007年4月24日,陈某某,登记机关为银川市市场监督管理局,经营期限:长期,统一社会信用代码:91641100**********,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:宁夏银川市金凤区易大紫荆花商务中心D座***号公寓,注册资本:,现有员工27人。经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、消防设施安装、地基与基础工程、建筑装饰装修工程、玻璃幕墙工程施工、水利水电工程施工、防水防腐保温工程、钢结构、机电设备的安装、园林绿化工程、土石方工程、电子与智能化工程、桥梁工程、隧道工程、公路交通工程、公路路面工程、公路路基工程、环保工程、特种工程(不含爆破工程)、体育设施工程、公路工程施工、电力工程施工、石油化工工程施工、机电工程施工、劳务分包、建筑机设备、建筑材料的销售及租赁。建筑业企业资质证书编号D36402*****,企业资质等级为叁级,安全生产许可证编号:(宁)JZ安许证字【2019】00****。
2.1:钢结构制作承包单位(供货单位):宁夏某某钢结构工程有限公司,成立于2020年4月15日,张跃龙,登记机关为永宁县市场监督管理局,经营期限:长期,统一社会信用代码:91640121MA76******,公司类型:有限责任公司(自然人独资),住所:宁夏永宁县望远镇望远工业园区(望远大道西位路南**号),注册资本:人民币。经营范围:钢结构工程、建筑幕墙工程、防腐保温工程、建筑装饰装修工程、特种工程(不含爆破工程);建筑工程施工总承包;钢结构网架的设计、制作及安装;钢结构及金属制品的加工、制作、安装;建筑材料、装饰材料的销售;劳务分包**(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2.2:临时施工方(人)情况:自然人,姓名:李某某;性别:男;身份证号:6421031971********;住址:灵武市梧桐树乡******,负责召集临时作业人员。
3.监理单位:宁夏某某工程管理有限公司,成立于袁某某,登记机关为贺兰县市场监督管理局,经营期限:长期,统一社会信用代码:91640122MA********,公司类型:有限责任公司(自然人独资),住所:宁夏贺兰县桃林南街长城惠兰园*********,注册资本:人民币。经营范围:许可项目:建设工程监理;检验检测服务;建设工程质量检测;水利工程质量检测;建设工程施工;公路工程监理;住宅室内装饰装修;建设工程勘察;建设工程设计;计算机信息系统安全专用产品销售;房地产开发经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。资质等级:房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。
4.设计单位:某某工程集团有限公司,工程设计资质证书编号为A21401******,证书有效期为2025年8月20日,资质等级为市政行业乙级,可承担业务为轻型钢结构工程设计、建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计等。
(二)项目总体情况
金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段工程位于金贵镇江南村潘昶村,工程内容为在江南新村北侧建设分拣车间1200㎡、冷库890㎡,配套建设外网管线等基础设施。乡村建设规划许可证号:贺乡村第2024009号;项目代码:2401-640122-20-01-512049;建设性质为新建项目,总投资为 790.2万元,资金来源为财政街接乡村振兴补助资金。建设期限为2024年3月至2025年4月。此项目于5月24日完成招标公示,6月7日下发施工许可证。
(三)项目工程违法分包情况
宁夏某某建筑工程有限公司承揽金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段工程后,与宁夏某某钢结构工程有限公司签订钢结构制作加工合同(合同中未约定钢结构安装项目,也未单独签订安装合同),并通过宁夏某某钢结构工程有限公司张跃龙介绍李某某承包钢结构安装工程(未签订合同,口头约定)。李某某召集临时施工人员组成施工队伍负责金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段冷库的立钢柱、横梁安装、固定以及侧墙和顶棚彩钢板的安装等施工项目。
(四)事故单位组织架构及安全管理
1.事故单位组织架构:宁夏某某建筑工程有限公司兼总经理为陈某某、副总经理汪某某,该公司下设4个部门(即:办公室、财务室、工程生产部、经营部),其中工程生产部负责安全管理工作,部门负责人为李昀发,配有4名安全员。该公司成立了《金贵镇江南村孵化基地项目二期》项目管理机构,项目经理为汪某某,技术负责人为张某某,施工员为王某某,质量员为李某某,安全员为吕某某,资料员为张某某,材料员为王某某。 2.事故单位安全管理情况:宁夏某某建筑工程有限公司建立了安全生产责任制,编制了安全生产管理制度、安全事故应急预案、安全操作规程、主要工程施工方案、安全事故隐患排治理方案,对施工人员开展了“三级”安全教育培训和风险辨识评价工作,项目均指定有现场施工负责人和专职安全员,公司每月开展1次公司级安全检查、项目部每月开展2次安全检查、班组每周开展1次安全检查、安全员每日开展1次安全检查,均有检查记录。
(五)事故当天气候情况
2024年8月8日10时10分,贺兰县气象台发布暴雨蓝色预警信号后,贺兰县防汛抗旱指挥部办公室将防汛Ⅳ级应急响应提升至Ⅲ级,贺兰县住房和城乡建设局下发了《关于做好本次强降雨天气建筑工地安全防范工作的通知》,要求各工地务必切断电源全面停工,金贵镇人民政府在微信群内也通知所有在建项目工地停止施工,做好防汛工作。宁夏某某工程管理有限公司(项目监理公司)收到贺兰县住房和城乡建设局及金贵镇人民政府下发的停工通知后,随即向宁夏某某建筑工程有限公司施工项目经理部下达了停工令。
8月8日10时38分,贺兰县气象台发布雷电黄色和大风蓝色预警,预计8日午后到前半夜,贺兰县全部街道和乡镇将有雷电天气,并伴有短时强降水、雷暴大风、冰雹等强对流天气。8日下午到9日白天,上述地区有4~5级南转北风,阵风7~9级,其中9日白天有沙尘天气。
8月9日贺兰县金贵镇最大风速为15.8米/秒,达到7级风,出现时间在14时,最多风向为西北风,当日平均气温22.1℃,最高气温28.6℃,最低气温17.5℃,天空状况为晴间多云,无雷击现象。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故发生经过
通过问询现场作业人员、查阅相关资料等还原了事故发生经过:
宁夏某某建筑工程有限公司采购的彩钢板预计将于2024年8月8日运至施工现场,8月7日,金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段负责人石某某电话联系李某某安排工人卸货。8月7日中午,李某某电话联系马某某让其召集几名工人于8月8日到金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段施工现场卸彩钢板。马某某随即电话联系马某伟、马某哈约定8月8日到金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段施工现场卸彩钢板。
2024年8月8日8时30分许,马某某带领马某伟和马某哈到达金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段准备卸彩钢板。8月8日10时17分,李某某电话联系马某兵开吊车到金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段施工现场吊卸彩钢板。上午11时许,拉运彩钢板的货车和吊车到达施工现场,马某某、马某伟、马某哈三人开始卸料(马某某三人将顶板通过吊车卸至顶棚、墙板卸至墙边地面上)。卸了一个多小时卸了一部分料后,由于下雨较大,马某某、马某伟和马某哈三人回去休息,拉货车辆及吊车原地停放。下午由于下雨,马某某等人未到工地卸货。
8月9日8时许,马某某带着马某伟、马某哈、马某(马某某8日通过微信联系的)共4人来到施工现场,准备继续卸彩钢板。由于8月8日大雨导致拉彩钢板的货车和吊车陷进泥坑里,暂时无法继续卸车,马某某等人就干点彩钢板上打眼等其他零星工作。上午11时许,施工工地上的铲车将货车和吊车拖出泥坑后,马某某等人开始继续卸彩钢板,约11时30分许,马某某等人将车上的彩钢板卸载完毕,马某某电话向李某某汇报,李某某让马某某等人用铁丝将彩钢板扎住后回家休息。随后李某某给石某某打电话让石某某买点铁丝把彩钢板扎住,以免大风将彩钢板刮飞,石某某回复随后派人将铁丝送过去。
8月9日下午14时许,石某某接到潘昶村村干部王鹏的电话,反映工地有人往菜地排水,石某某赶赴施工现场巡查时发现现场有1块彩钢板从钢结构顶部被风刮至框架结构现场外的地面上,冷库顶棚上面的彩钢板也未固定。石某某立即给李某某打电话准备说明现场情况,但电话未接通。下午14时30分许,马某某、马某、马某哈和马某伟四人到达施工现场准备收拾工具回家时,碰见在现场巡查的石某某,石某某便质问马某某等人咋干的活,彩钢板被风刮的满天飞呢。马某某等人告诉石某某没有固定彩钢板的铁丝,石某某便协调马某某等人从一标段的余某某处拿铁丝,随后石某某便和余某某去一标段北边查看排水情况,马某某等人拿到铁丝后便去固定冷库顶棚的彩钢板。马某某、马某哈和马某3人从C型钢柱爬至冷库顶棚,马某伟在顶棚下面。石某某查看完排水情况后回到施工现场,发现3名工人在冷库顶棚钢结构(2#冷库屋顶己铺好檩条,檩条采用的是C型钢、C280*80*20*2.5、钢筋拉杆为φ12cm)上用铁丝固定彩钢板,其中马某哈和马某站在冷库顶棚的彩钢板上面,马某某站在顶棚侧边的雨水槽处(上面3人仅马某哈戴了安全帽,另外2人未戴安全帽,3人都未系安全带)。石某某发现冷库顶棚上面的3名作业人员没有系安全带,便要求他们下来系安全带。此时石某某发现冷库下面的马某伟,便安排马某伟去门房旁边拿安全带和安全帽,随后石某某便向冷库东边自己的汽车走去,当石某某走出20多米远处,突然刮起一阵大风将冷库顶棚钢结构上的彩板掀起(彩钢板的规格为8.675*0.91*0.005),发出巨大声响,石某某回头发现钢结构顶部2名人员(马某哈、马某)坠落。石某某迅速跑过去,看见坠落在地上的2名工人,1人剧烈呼吸,另外1人鼻孔和口腔出血。马某伟立即拨打120急救电话,拨通120电话后石某某接过电话向医护人员说明了事故具体地点及受伤人情况,约十几分钟后第一辆救护车到达现场,医护人员测量伤者心电图判断伤势严重,将1名伤者抬到救护车上并输上液体。石某某跟医护人员协商后将另1名伤者抬到自己的皮卡车上送往自治区人民医院救治,皮卡车行驶至丰庆路与京藏高速桥洞交叉处,遇到前来的第二辆救护车,随即将伤员转移到救护车上继续送往自治区人民医院。
(二)事故现场情况
事故发生后,事故调查组对事故现场进行勘查,绘制了人员坠落模拟示意图(图4)及2#冷库顶部坠落平面图(图5),作业人员通过C型钢柱爬至冷库顶棚作业。
图1 2#冷库屋顶上的彩钢板被风刮至地面图
图2 坠落人员坠落位置(地面己水泥硬化)
图3 人员坠落位置实拍图
图4 坠落人员从2#冷库顶部坠落摸拟示意图
图5 坠落人员从2#冷库顶部坠落平面图
(三)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成2人死亡。死者:马某,男,回族,27岁,户籍银川市金凤区良田镇植物园村****。
死者:马某哈,男,回族,39岁,户籍地银川市西夏区兴泾镇黄花村黄花组*****。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)等标准和规定统计,事故直接经济损失为人民币330万元。
(四)事故信息接报、现场应急处置及响应情况
2024年8月9日14时30分许,事故发生后,临时作业人员马某伟立即拨打120急救电话,石某某在电话中向医护人员说明了事故具体地点及受伤人员情况,并按照120医护人员的叮嘱指挥马某伟、马某某大声呼叫伤者名字。约十几分钟后第一辆救护车到达现场,医护人员测量伤者心电图判断伤势严重,将1名伤者抬到救护车上并输上液体,另1名伤者用石某某的皮卡车送往自治区人民医院救治,皮卡车行驶至丰庆路与京藏高速桥洞交叉处,遇到前来的第二辆救护车,随即将伤员转移到救护车上继续送自治区人民医院。
事发后,石某某第一时间给金贵镇项目办电话报告。15时10分许,贺兰县应急管理局接到事故报告后,立即安排工作人员到现场核查,并向银川市应急管理局报告了事故情况。随后,贺兰县人民政府、金贵镇人民政府、贺兰县住建局、贺兰县应急管理局、贺兰县公安局等相关领导及施工单位领导及时赶到医院了解受伤人员情况。
(五)医疗救治和善后情况
2024年8月9日16时许,120救护车将2名伤者送达自治区人民医院急诊科进行抢救。17时01分,宁夏回族自治区人民医院急诊一区宣告马某抢救无效死亡;17时18分,宁夏回族自治区人民医院急诊一区宣告马某哈抢救无效死亡。
事故发生后,贺兰县人民政府领导及相关部门负责人第一时间赶赴医院协调伤者救治及家属安抚等工作。2名伤者经抢救无效死亡后,金贵镇人民政府成立事故善后处理专班,对死者家属进行安抚并协商赔偿事宜,并最终达成赔偿协议,妥善处理了善后事宜。
(六)事故应急处置评估
事故发生后现场人员及时拨打120急救电话并按救护人员的指导对伤者进行施救,施工单位现场负责人在现场指挥急救并第一时间电话报告金贵镇人民政府。贺兰县人民政府及各相关部门应急响应迅速,信息沟通、共享较为畅通,事故信息上报、事故现场及周边社会秩序管理及舆情管控工作开展较好。贺兰县人民政府和金贵镇人民政府领导到医院进行现场办公,及时协调伤者救治并指导涉事企业安抚遇难者家属、妥善处理事故善后事宜,有效控制住了群体上访和网络舆情,将事故损失和影响降到最低限度。
(一)直接原因分析
事故调查组经过调查取证分析,调查认定本次事故的直接原是:马某、马某哈、马某某3人在未系挂安全带、未采取任何防坠措施的情况下,从C型钢柱爬到2#冷库钢结构顶部进行高处作业(对彩钢板进行捆绑固定),由于冷库钢结构顶部的彩钢板未固定〔注:彩钢板的规格为8.675米(长)*0.91米(宽)=7平方米〕,大风将彩钢板掀起后把站在彩钢板上的马某哈、马某掀翻(当时马某某站在水槽内),导致马某哈和马某分别从顶部7.5米和7.6米的空档处(檩条间距1.35米)坠落至地面。
(二)间接原因分析
1.李某某(钢结构安装工程承包人):作为金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段2#冷库钢结构安装工程的实际承包人,在不具备安全施工条件的情况下安排临时务工人员进行高处作业,未对其组织的作业人员开展安全教育培训,导致作业人员缺少安全知识、安全意识淡薄;未对作业人员从事高处作业过程的安全技术进行交底,也未到场监督、教育作业人员按照使用规则正确佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品,造成事故发生。
2.施工单位--宁夏某某建筑工程有限公司:一是违法分包建筑主体工程。宁夏某某建筑工程有限公司将金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段2#冷库主体结构的施工通过宁夏某某钢结构工程有限公司张跃龙违法分包给不具备资质的个人李某某,导致安全意识和风险辨识能力较差的临时派遣人员进入施工现场施工,为此次事故埋下隐患。二是不严格执行停工指令。由于极端天气因素,监理单位(宁夏某某工程有限公司)于2024年8月8日对施工单位(宁夏某某建筑工程有限公司)下达了《工程暂停令》,但施工单位及外包施工队伍未执行停工指令,8月8日至8月9日仍然进行现场卸车及登高作业。三是未严格按照《钢结构专项施工方案》的相关要求施工。宁夏某某建筑工程有限公司编制的《钢结构专项施工方案》中“3.2.④根据本工程特点我公司将安排1个有经验的施工队,施工队分为加下料组、吊装组、高空安装组及防护组,各个组长由施工队长统一调配”,实际未执行;5.5.1屋面安装中的第4条在檩条上搭设人行道,确保施工安全和施工进度,实际未执行;6.0高处作业安全规程中的(5)条登高作业前,施工负责人应对全体人员进行安全教育,实际未执行;6.7现场作业人员安全要求中的第⑤条劳务人员入场必须经过三级安全教育,考试合格后办理两险并进行安全技术交底后方可工作。实际上8月8日至8月9日的4名施工临时作业人员(马某、马某伟、马某某、马某哈)在高空作业前,施工负责人未对其进行安全教育和技术交底。四是安全管理人员和监督人员履职不到位。现场施工负责人石某某属于临聘人员,无相应从业证书,安全管理经验不足,在停工期间没有及时制止送料及施工作业,为此次事故发生埋下隐患。安全员吕某某从6月11日至8月8日的每日现场检查《安全日志》中均未记录安全隐患,安全检查流于形式,未对施工现场及过程进行风险辨识和管控。五是对分包队伍安全管理不到位。与宁夏某某钢结构工程有限公司或李某某施工队伍未签订钢结构安装合同,也未签订专门的安全生产管理协议,未对李某某施工队伍的安全生产工作统一协调、管理。六是安全教育培训不到位。对分包施工队伍临时工作人员入场前未进行安全培训教育;参与二期二标段2#冷库施工人员的级安全教育培训未覆盖到全员,缺少项目组成员、施工项目负责人(石某某)及8月8日至8月9日进入施工现场作业的马某、马某伟、马某某、马某哈4人的三级安全教育培训。
3.监理单位---宁夏某某工程管理有限公司:作为本次事故监理单位,对实际施工队伍审查不严不细,未按照监理规划中总监理工程师职责第三条“审查分包单位资质,并提出审查意见”的要求检查出实际施工队伍为李某某临时召集的社会打零工人员,也未对施工队伍资质及作业人员相关证件进行现场核实;没有及时发现并制止施工单位未按照审核后的施工方案施工;8月8日至9日下发《工程暂停令》后,未到现场核实施工队伍执行情况。
4.建设单位--贺兰县金贵镇人民政府:建设单位监管不到位。建设单位未及时发现并制止施工单位违法将江南村孵化基地二期二标段2#冷库钢结构安装工程发包给不具备安全生产条件的个人,且未办理相关手续;建设单位没有及时发现并制止施工单位未按照审核后的施工方案施工;建设单位没有及时发现并制止施工单位未严格执行监理下发的停工令,8月8日至9日仍在施工现场违规施工。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据国家有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应承担相应的责任,并提出如下处理意见:
(一)建议免予追究责任人员
马某哈,男,群众,李某某临时聘用的劳务工。安全意识淡薄,违章作业,在未系挂安全带、未采取任何防坠措施的情况下,爬到2#冷库钢结构顶部进行高处作业,大风将彩钢板掀起后把站在彩钢板上的马某哈掀翻,导致马某哈从顶部的空档处坠落至地面。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。
马 某,男,群众,李某某临时聘用的劳务工。安全意识淡薄,违章作业,在未系挂安全带、未采取任何防护措施的情况下,爬到2#冷库钢结构顶部进行高处作业,大风将彩钢板掀起后把站在彩钢板上的马某掀翻,导致马某从顶部的空档处坠落至地面。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。
1.陈某某,男,群众,宁夏某某建筑工程有限公司主要负责人。履行安全管理职责不到位,未建立健全公司法人的安全生产责任制,未组织制定安全教育培训管理制度、承包商管理制度等,未组织制定屋面工程施工安全操作规程,未针对登高作业组织开展风险辨识分析并制定管控措施,日常未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负主要领导责任。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(三)项、第(五)项。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定,建议由贺兰县应急管理局对其进行行政处罚。
2.汪某某,男,群众,宁夏某某建筑工程有限公司副总经理,本次施工项目经理,作为生产经营单位的其他负责人,未落实安全生产责任制,未督促施工队伍严格按照审核后的施工方案进行施工,未严格执行监理单位下发的《工程暂停令》,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,对事故的发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由贺兰县应急管理局对其进行行政处罚。
3.石某某,男,中国共产党员,宁夏某某建筑工程有限公司聘用人员,金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段施工现场主要负责人,未严格执行监理单位下发的《工程暂停令》,未及时制止高处作业人员未系安全带违章作业的行为,对事故的发生负有安全管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由贺兰县应急管理局对其进行行政处罚。
4.吕某某,女,群众,宁夏某某建筑工程有限公司安全员,金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段专职安全生产管理人员,对作业人员的安全教育培训工作不到位,隐患排查流于形式,未对施工现场及过程进行风险辨识和管控,对事故的发生负有安全管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项、第(三)项、第(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由贺兰县应急管理局对其进行行政处罚。
5.袁某某,男,群众,宁夏某某工程管理有限公司总经理,金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段项目总监理工程师。未认真履行监理单位安全生产主体责任,未检查出实际施工队伍为李某某临时召集的社会打零工人员,也未对施工队伍资质及作业人员相关证件进行现场核实,没有及时发现并制止施工单位未按照审核后的施工方案施工,2024年8月8日至9日下发《工程暂停令》后,未到现场核实施工队伍执行情况,对事故的发生负有监理主要领导责任。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、《建设工程监理规范》第5.5.12项的规定,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条、《规范住房和城乡建设部工程建设行政处罚裁量权实施办法》第五条第一款第二项规定,建议由贺兰县住房和城乡建设局对其实施行政处罚。
(三)建议给予行政处罚的单位
1.宁夏某某建筑工程有限公司:作为金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段项目施工单位,违法分包建筑主体工程,不严格执行停工指令,未严格按照《钢结构专项施工方案》的相关要求施工,对分包队伍安全管理不到位,安全教育培训不到位,对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故处罚规定》第十四条第一款第(三)项的规定,建议由贺兰县应急管理局对其进行行政处罚。
2.宁夏某某工程管理有限公司:作为本次事故监理单位,对实际施工队伍审查不严不细,未检查出实际施工队伍为李某某临时召集的社会打零工人员,未对施工队伍资质及作业人员相关证件进行现场核实,没有及时发现并制止施工单位未按照审核后的施工方案施工,对事故发生负有安全生产监理责任。其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、《建设工程监理规范》第5.5.12项的规定,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条[26]规定,建议由贺兰县住房和城乡建设局对其实施行政处罚。
(四)建议移送司法机关处理的人员
1.李某某,男,群众,作为金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段2#冷库钢结构安装工程的实际承包人,在不具备安全施工条件的情况下安排临时务工人员进行高处作业,未对其组织的临时作业人员开展安全教育培训,未对作业人员从事高处作业过程的安全技术进行交底,也未到场监督、教育作业人员按规定佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品,对事故的发生负有直接管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪,建议由司法机关依法调查处理。
2.其他相关人员如有涉嫌犯罪的,建议司法机关依法追究刑事责任。
(五)其他处理建议
1.金贵镇人民政府:作为金贵镇江南村孵化基地项目二期二标段项目建设单位,对江南村孵化基地二期二标段2#冷库建设项目工程监管不到位,未及时发现并制止施工单位违法将江南村孵化基地二期二标段2#冷库钢结构安装工程发包给不具备安全生产条件的个人,没有及时发现并制止施工单位未按照审核后的施工方案施工,对事故发生负有安全监管责任;未认真履行属地监督管理职责,建议贺兰县纪委监委对金贵镇人民政府相关负责同志履职情况开展调查,并依法依规严肃处理;由贺兰县安全生产委员会对金贵镇人民政府相关责任人员进行约谈。
五、事故的主要教训
宁夏某某建筑工程有限公司贯彻落实安全发展理念不牢,企业安全主体责任未落实,未严格落实相关法律法规及行业规范,违法分包施工项目,不执行监管部门及监理单位停工令,在安全措施不完备、复工作业条件不具备的情况下贸然复工;管理人员安全意识淡薄,外包作业管理混乱,施工现场安全管理严重缺位,未将安全生产教育和培训、安全技术交底、制止和纠正作业人员违反操作规程行为落于实处,员工的整体安全意识和安全生产能力还有待提升;宁夏某某工程管理有限公司未能发现施工单位违法分包施工项目,发出停工令后未安排人现场核实停工情况;金贵镇人民政府对建设项目监管不到位,未按照“谁主管、谁安排、谁负责”的原则安排专人负责现场施工安全。
六、事故整改和防范措施
(一)提高政治站位,统筹好发展和安全。金贵镇党委、政府要深入贯彻落实党的二十大精神和总书记关于安全生产的重要指示批示精神,切实提高政治站位,坚持“人民至上、生命至上”,坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要进一步统筹好发展和安全,把抓好安全生产工作摆到更加突出的位置,落实落细事故防范各项工作措施,以更加务实的态度、更加有力的举措,全力维护安全生产稳定形势,牢牢守住安全底线。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,深化安全监管责任落实,对交叉领域要主动靠前一步,强化联合检查督查,建立健全信息共享、情况通报、联合查处等机制,形成安全监管工作合力。
(二)深刻吸取教训,压实企业主体责任。事故各责任单位要深刻吸取本次事故惨痛教训,严格落实安全生产主体责任,加强日常安全管理,切实强化安全风险管控和隐患排查治理,坚决遏制各类事故发生。
一是施工单位严把施工项目的发包、承包审核关。制定切实可行的承包商管理制度,严把审核施工队伍的安全生产条件,严格按照《中华人民共和国安全生产法》的相关要求,签订施工合同和施工过程的安全管理协议。二是施工单位要建立健全公司全员安全生产责任制、安全生产教育培训管理制度、承包商管理制度、安全操作规程(异常情况的安全操作规程)、应急预案(异常情况的应急处置卡)等规章制度及操作规程,并有效执行。三是要扎实开展从业人员的安全生产教育和培训。以入场教育、三级教育、岗前教育作为重点内容,严格落实开工项目员工的“三级”培训和全员安全教育培训制度,严把教育培训质量关,充分告知作业场所和岗位存在的危险有害因素,保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握岗位安全操作技能,了解事故应急处理措施,增强从业人员安全意识,保证生产安全。尤其是要加强对新召的零星打工人员的审核把关力度和安全教育培训质量,坚决杜绝教育培训考试考核走过场。四是施工单位要扎实开展施工项目的风险管控和隐患排查治理工作。切实组织全体施工人员对施工程序进行全过程、全方位、全天候的风险辩识与风险评估,并逐一制定有效的防控措施,尤其是针对施工过程中的登高作业、吊装作业等高危作业可能存在的风险隐患,要通过加强教育、监护、考核等方式方法使管控措施有效实施。五是监理单位要切实压实监督管理责任。监理单位要加大现场施工的监督检查力度,监理人员要主动深入施工现场,加强现场的巡视检查,对于重要工程、关键工序,要全过程旁站检查,保证现场安全受控。六是建设单位要深刻吸取事故教训,切实履行属地监管职责,严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,认真查找事故发生的深层次原因,举一反三,强化安全监管。要深入施工现场进行检查,深查施工现场安全管理状况及开展隐患排查治理情况,落实《宁夏回族自治区党政领导干部安全生产责任制实施细则》,监督指导各相关企业刚性执行安全生产各项法律法规,督促企业严格落实安全生产主体责任,确保生产经营单位生产经营安全。
(三)组织开展警示教育,筑牢安全生产防线。事故各责任单位要召开事故分析会,举一反三,深刻吸取本次事故教训,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,对本单位的特种作业人员必须按照国家有关规定,取得相应资格。加强各项作业的现场监护,强化现场安全管控力度,对现场各类违章违规行为采取“零容忍”的态度,严肃处罚违章指挥、违章操作行为。
