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中央储备粮银川直属库贺兰分库“7·05”一般生产安全事故调查报告

发布时间:2017-12-06 保护视力色:    字体颜色: 【 绿恢复默认
    2017年7月5日上午11时许,贺兰县晨辉装卸有限公司在中央储备粮银川直属库贺兰分库玉米出库作业时,装卸工人刘建刚被滑落的玉米掩埋,刘建刚经抢救无效当场死亡。
  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,县人民政府成立了由政府副县长、安委会副主任马刚同志任组长,安委办主任、安监局局长傅龙同志任副组长,县监察局、人社局、总工会、公安局、安监局等部门组成的中央储备粮银川直属库贺兰分库“7·05”一般生产安全事故调查组,并邀请贺兰县人民检察院参加,依法对此次事故进行调查。调查组通过现场勘查、查阅档案资料、询问当事人、综合分析研究等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,并提出对事故有关责任单位和相关责任人的处理意见和整改措施。 
  一、企业基本情况
  (一)事故单位情况
  1.贺兰县晨辉装卸有限公司(以下简称装卸公司)成立于2015年3月13日,公司地址:贺兰县马家寨109线东侧金福苑小区11号楼2号营业房。企业类型为一人有限责任公司(自然人独资),法定代表人:陈光,注册资本:500万元整,经营范围:货物装卸,货物信息咨询服务。
  2.中央储备粮银川直属库贺兰分库位于贺兰县金贵镇,始建于2011年,占地143亩,目前总仓容15万吨,仓房配备有智能通风等储粮设施,是机械化作业程度较高的国有粮库,目前共储粮9万吨,分别有玉米、小麦、稻谷三大品种,占总仓容的60%。
  (二)仓储作业外包情况
  2017年4月1日中央储备粮银川直属库与贺兰县晨辉装卸有限公司签订仓储作业外包合同,中央储备粮银川直属库将小麦、玉米(或稻谷及油脂)的装卸任务发包给贺兰县晨辉装卸有限公司。合同履行地:中央储备粮银川直属库银川本库、贺兰分库等。合同有效期为1年,自2017年4月1日至2018年4月1日止。合同中约定“装卸公司应督促其工作人员(装卸工人)严格按照搬运装卸操作规程进行作业,装卸工人在粮库工作或非工作期间发生的伤亡及意外事故等责任均由装卸公司自行承担。” 
  二、事故发生经过和事故救援情况
  2017年7月3日中午12时许,中央储备粮银川直属库贺兰分库副主任陈国军接到银川直属库的通知调出贺兰分库5号仓玉米。7月4日陈国军先告知仓库保管组长王炯棣和5号仓库保管员金洪成5号仓玉米要出库。同日陈国军打电话通知承包装卸任务的装卸公司总经理陈光7月5日出5号仓玉米。同日陈光将任务安排给装卸带班班长刘海刚。7月5日早晨7时许,刘海刚带着装卸工人刘建刚和冉令江到达5号仓库,将设备拉到现场摆放整齐,设备线路正常通电。8时30分许,5号仓保管员金洪成到现场,打开5号仓库的门,装卸工三人进入仓内,起测温线,金洪成拆塑料膜、撕掉窗户上的薄膜后送到器材室,回到5号仓大约是9时40分许,装卸工已经开始出粮。上午11时许,扒谷机开机出粮作业时,刘建刚和冉令江都在仓内倒麻袋里的玉米,刘建刚在挡粮门西侧出粮口,冉令江在东侧出粮口,刘海刚在仓外扒谷机右侧,突然挡粮门门板崩开,玉米从崩开的门板滑下,滑落的玉米将刘建刚掩埋,带班班长刘海刚呼喊救人,与冉令江、货车司机扒开玉米救刘建刚,刘海刚开铲车把崩开的门板下面两层门板顶开,陈国军、金洪成等人赶到一起扒玉米,将刘建刚的头部、胸部扒出来,当时刘建刚背靠挡粮门站立,面向仓内,金贵派出所和德胜消防中队赶到与工人一起扒开玉米,救出刘建刚,经金贵卫生院与贺兰县急救中心抢救无效死亡。县安监局接到事故报告后,立即赶往事故现场组织开展救援和事故调查,并督促贺兰县晨辉装卸有限公司与中央储备粮银川直属库贺兰分库安排相关人员认真接待伤亡人员家属,并妥善处理了死者善后事宜。 
  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
  1.事故造成的人员伤亡情况:事故造成一人死亡。
  死者:刘建刚,男,出生日期:1976年8月28日。
  住址:陕西省千阳县城关镇惠家沟村五组78号。
  身份证号:61032819760828****。
  2.事故造成的直接经济损失情况:贺兰县晨辉装卸有限公司赔付死者刘建刚家属71万元人民币,事故直接经济损失约71万元人民币。 
  四、事故发生的原因和事故性质
  (1)直接原因:
  贺兰县晨辉装卸有限公司装卸工人违章作业,是导致这起事故发生的直接原因。
  (2)间接原因:
  1.贺兰县晨辉装卸有限公司未认真履行生产经营单位安全生产管理职责,对装卸工人岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训不到位,作业现场安全管理不到位,在出库作业时,带班人员未及时制止装卸工违章操作。
  2.中央储备粮银川直属库贺兰分库对外包单位履行装卸任务安全生产责任监管不到位。
  (3)事故性质:
  经事故调查组认定:中央储备粮银川直属库贺兰分库“7·05”事故是一起装卸工人违章作业导致的一般生产安全责任事故。
  五、事故的责任认定及对事故责任者的处理建议
  (一)对事故单位的责任认定及处理意见
  1.贺兰县晨辉装卸有限公司未制定安全生产责任制度,从业人员安全教育和培训不到位,在出库作业时,现场安全管理不到位,装卸工人违反操作规程,对事故发生负有主要责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、 第四十一条的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定,建议对贺兰县晨辉装卸有限公司处以20万元罚款的行政处罚。
  2.中央储备粮银川直属库贺兰分库对外包单位履行装卸任务安全生产责任监督不到位,安全生产管理职责落实不到位,未及时制止外包单位违章作业行为,对事故发生负有管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十六条的规定,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定,建议对中央储备粮银川直属库贺兰分库处以10万元罚款的行政处罚。
  (二)对事故相关人员的责任认定及处理意见
  1.刘建刚,贺兰县晨辉装卸有限公司装卸工,在玉米出库作业过程中,违章作业,应对此次事故负直接责任。鉴于本人已在事故中死亡,免于责任追究。 
  2.刘海刚,贺兰县晨辉装卸有限公司带班班长,未认真履行安全生产管理职责,未认真检查现场的安全生产状况,未阻止装卸工人违章作业,应当承担管理责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第十五号)第四十五条的规定,建议对刘海刚处以5000元罚款的行政处罚。
  3.戴瑜鹏,中央储备粮银川直属库副主任分管安全生产(贺兰分库临时代管主任),在代管期间未认真履行安全管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患,应当承担管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第十五号)第四十五条的规定,建议对戴瑜鹏处以4000元罚款的行政处罚。
  4.曹军,中央储备粮银川直属库贺兰分库副主任分管安全生产,未认真履行安全生产管理职责,未认真组织或者参与本单位安全生产教育和培训,应当承担管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第十五号)第四十五条的规定,建议对曹军处以4000元罚款的行政处罚。
  5.陈国军,中央储备粮银川直属库贺兰分库副主任分管粮食安全,未认真履行安全生产管理职责,出库作业时现场安全监管不到位,应当承担管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第十五号)第四十五条的规定,建议对陈国军处以5000元罚款的行政处罚。
  6.王炯棣,中央储备粮银川直属库贺兰分库仓库保管组长,安全管理人员职责履行不到位,安全生产管理不到位,应当承担管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第十五号)第四十五条的规定,建议对王炯棣处以2000元罚款的行政处罚。
  7.金洪成,中央储备粮银川直属库贺兰分库5号仓库保管员,现场安全管理人员职责履行不到位,现场安全管理不到位,应当承担管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第十五号)第四十五条的规定,建议对金洪成处以5000元罚款的行政处罚。
  六、事故防范和整改措施
  为深刻吸取事故教训,防范类似事故再次发生,对事故单位提出以下整改和防范措施:
  1.贺兰县晨辉装卸有限公司,要认真学习落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,建立健全安全生产岗位责任制、安全生产规章制度及操作规程,加强员工安全教育,熟悉企业安全生产规章制度和安全操作规程,熟练掌握本岗位的安全操作技能,强化作业现场安全管理,切实做好装卸现场安全措施的落实。
  2.中央储备粮银川直属库贺兰分库,一要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》《宁夏回族自治区安全生产条例》及行业部门相关的法律法规,要严格执行安全管理法律、法规和规章,落实安全生产主体责任;二要完善安全生产规章制度、岗位操作规程和责任制,认真履行安全生产管理职责;三要加强对本库人员、外包项目作业人员的安全教育和岗位技能培训,保证员工具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;四要加强对外包单位的安全管理,切实加强外包项目的日常监管和作业现场的安全管理,健全完善责任体系和监管体系,确保安全生产主体责任落实到实处。
  3.中央储备粮银川直属库,认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,严格落实安全生产主体责任,建立健全企业隐患排查治理体系,强化安全生产风险防控,加大安全投入,及时发现并消除各类事故隐患。加强对辖区内各个分库安全生产工作的监督管理,明确各个岗位安全生产管理职责。建议你单位对曹军、陈国军依据有关制度进行严肃处理,并将处理结果报县安监局。
  4.金贵镇人民政府,要认真落实属地安全生产监管责任。加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,加强对辖区企业安全管理,确保辖区内企业安全生产主体责任落到实处。
  5.县农牧局,按照“管行业必须管安全”的要求,扎实履行行业主管部门的安全生产管理职责,加强行业内企业安全生产监管力度,严格监督企业落实安全生产主体责任。
  附:安全生产法律法规相关条款
  安全生产法律法规相关条款   
  1.《中华人民共和国安全生产法》第二十二条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:
  (一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;
  (二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;
  (三)督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;
  (四)组织或者参与本单位应急救援演练;
  (五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;
  (六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;
  (七)督促落实本单位安全生产整改措施。 
  2.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
  未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
  生产经营单位使用被派遣劳动者的,应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理,对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。
  劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
  生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的,应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训,提供必要的劳动防护用品。
  学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。
  生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
  3.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
  4.《中华人民共和国安全生产法》第四十六条:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
  生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。
  5.《中华人民共和国安全生产法》第一百条:生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的,责令限期改正,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足十万元的,单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款;对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款;导致发生生产安全事故给他人造成损害的,与承包方、承租方承担连带赔偿责任。
  6.《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
  (一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;
  (二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款;
  (三)发生重大事故的,处一百万元以上五百万元以下的罚款;
  (四)发生特别重大事故的,处五百万元以上一千万元以下的罚款;情节特别严重的,处一千万元以上二千万元以下的罚款。
  7.《安全生产违法行为行政处罚办法》(总局令第15号)第四十五条:生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:
  (一)违反操作规程或者安全管理规定作业的;
  (二)违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的;
  (三)发现从业人员违章作业不加制止的;
  (四)超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的;
  (五)对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所,擅自启封或者使用的;
  (六)故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的;
  (七)拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。
  

 

  中央储备粮银川直属库贺兰分库“7·05”事故调查组    
  2017年12月6日    
  (此件公开发布)   
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